Arthrite septique de l'adulte, une urgence rhumatologique

A la différence des arthrites réactionnelles, l’arthrite septique est une infection microbienne (mycoses, parasites, mais surtout bactérienne) avec présence du germe au sein même de l’articulation. Elle constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.


I- Quand penser au diagnostic d’arthrite septique?


I.1- Le contexte clinique


« Toute mono- arthrite aigue fébrile est septique jusqu’à preuve du contraire ! ». Rarement elle est oligo- ou poly- articulaire. Le début est en règle brutal, accompagné de bruyants syndromes infectieux. Il faut chercher les facteurs favorisant : immunodépression, notion de geste intra- vasculaire (pose de cathéter) ou intra- articulaire (infiltration). L’examen montre une articulation très enflammée. Le genou est l’articulation le plus fréquemment atteinte (30%), suivie par la hanche, puis l’épaule, l’articulation sacro- iliaque, les pieds, les chevilles, les coudes, …
L’étape importante de l’examen clinique consiste à la recherche de la porte d’entrée : plaie au voisinage immédiat de l’articulation malade ou un foyer infectieux à distance.


I.2- Les signes biologiques


Habituellement, la VS et la CRP sont très élevées, la NFS montre une hyperleucocytose à PNN. Cependant, le syndrome inflammatoire peut manquer dans 10- 15% des cas.

 

II- Comment confirmer le diagnostic ?


Le diagnostic de certitude d’une arthrite septique repose sur l’isolement du germe, soit directement dans l’articulation, soit indirectement à travers l’hémoculture ou les prélèvements au niveau des portes d’entrée.


II.1- La ponction articulaire

La ponction doit être faite avant toute antibiothérapie. Le liquide articulaire est trouble ou franchement purulent. L’examen cyto- bactériologique montre plus de 20 000 cellules/mm3, avec plus de 50% de PNN. L’examen direct a une sensibilité avoisinant les 50%, la culture est positive dans 60- 90% des cas. Si on ne trouve pas de germes dans le liquide, une biopsie synoviale est indiquée. Il n’y a aucun intérêt à faire une analyse biochimique du liquide articulaire.


II.2- La recherche indirecte des germes


Cette recherche est dominée par les séries d’hémocultures dont les prélèvements faits juste après la ponction articulaire pourront en augmenter la sensibilité. Il faut faire aussi des prélèvements au niveau des portes d’entrée éventuelles : ECBU, plaie cutanée, …


II.3- Place de l’imagerie ?


La radiographie montre les irrégularités des surfaces articulaires, un pincement de l’interligne, des érosions et géodes épiphysaires au bout de 3- 4 semaines. L’échographie et la tomodensitométrie articulaires visualisent seulement l’épanchement articulaire. La scintigraphie osseuse fixe précocement l’articulation mais de façon non spécifique.

III- Les différentes présentations cliniques suivant les germes


III.1- Arthrite staphylococcique et streptococcique


Le staphylocoque est le germe le plus fréquemment rencontré dans l’arthrite septique de l’adulte. Le début est brutal, avec une fièvre précédée de frissons. Il y a un syndrome inflammatoire biologique franc, liquide articulaire trouble ou franchement purulent, contenant facilement plus de 50 000, voire 100 000 cellules/mm3, presque toutes des PNN.


III.2- Arthrite gonococcique


Très variable, le délai de survenue de l’arthrite gonococcique est en moyenne 3- 4 semaines après le rapport sexuel contaminant. La présentation clinique est assimilable à celle de l’arthrite staphylococcique. Cependant, l’arthrite gonococcique est volontiers oligo- ou polyarticulaire, migratrice au début, pour devenir fixe par la suite. L’association à des lésions cutanées à type de maculo- papules devenant pustulo- hémorragique est évocatrice. L’isolement du gonocoque nécessite une culture sur milieu spécial (gélose chocolat).


III.3- Arthrite tuberculeuse


L’arthrite tuberculeuse est presque toujours mono- articulaire et atteint les grosses articulations. Elle siège habituellement au niveau de la hanche, du genou, de la cheville, du poignet ou du coude. Le syndrome inflammatoire clinique et biologique est plus discret. L’isolement du germe requiert souvent une culture sur milieu de Loewenstein. La biopsie synoviale permet un examen anatomopathologique. La radiographie peut montrer des géodes.

IV- Les pièges diagnostiques


IV.1- Les arthrites micro- cristallines


Les crises d’arthrite micro- cristalline (goutte, chondrocalcinose) ont tout d’une arthrite septique sauf qu’il n’y a pas de germes ni à l’examen direct ni à la culture.


IV.2- Rhumatismes inflammatoires débutants


La PR ou la spondylarthropathie peut avoir un début brutal. L’absence de germes et surtout l’évolution chronique et paroxystique font le diagnostic.


IV.3- La forme décapitée par une antibiothérapie à l’aveugle


L’inflammation articulaire est modérée même en cas d’arthrite à pyogène, la fièvre est discrète voire absente et le nombre de cellules du liquide est inférieur à 20 000/mm3.


IV.4- Arthrite septique après infiltration de corticoïde


De par son action anti-inflammatoire, l’arthrite septique secondaire à une infiltation de corticoïdes peut être frustre à sa phase initiale. Les signes infectieux n’apparaissent qu’au bout de 3- 4 jours.

V- Comment traiter ?


Le traitement de l’arthrite septique se base sur l’antibiothérapie qui doit être précoce, à forte dose et adaptée ou à adapter à l’agent causal. Il doit se faire en milieu hospitalier.


V.1- Le choix des antibiotiques


En absence de germes isolés, il n’y a pas de recommandations validées sur le choix de l’antibiotique initial. Néanmoins, certaines équipes préconisent initialement au moins deux antibiotiques dont l’un a une activité anti- staphylococcique, l’autre étant choisie en fonction du contexte clinique.

Tableau I. Pénétration osseuse des antibiotiques

Bonne

Fluoroquinolones, macrolides, acide fusidique, rifampicine

Moyenne

C2G, C3G, phénicolés, cotrimoxazole,

Faible

Pénicilline M, pénicilline A, C1G, aminosides (pénétration faible mais accumulation)

 

Tableau II. Principaux germes en fonction du terrain et du mode de contamination

Contexte clinique

Principaux germes

Toxicomanie intra- veineuse

S. aureus, P. aeruginosa

Infiltration articulaire

S.aureus, streptocoques, BGN

Drépanocytose

Salmonella sp, H. influenzae, S.aureus

Diabète, artérite

S. aureus, BGN

Infection génito- urinaire

BGN, gonocoque

Post- opératoire

S.aureus, streptocoque, BGN

Dr RALANDISON Stéphane

 

Cet article est un extrait tiré du livre "La Rhumatologie au Quotidien". Merci de nous contacter pour avoir la version intégrale du livre.